ASUHAN KEPERAWATAN
PADA
Ny. S
DENGAN POST SC a/i Re SC
Nama
Mahasiswa : Effata
Soetriatmo
Tanggal
Praktek : 16 – 21 January 2006
I.PENGKAJIAN
A.Data Demografi
- Nama klien : Ny. Sukarti
- Umur klien : 32 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Nama suami : Tn. Sriyono
- Umur suami : 36 tahun
- Alamat : Sukorejo Wedi Klaten
- Status perkawinan : Kawin
- A g a m a : Iskam
- S u k u : Jawa
- Pendidikan : SMTP
- Pekerjaan : Buruh
- Diagnosa medik : Post SC a/i Re SC 14 bulan yll
- Tanggal masuk RS : 16 januari 2006 jam. 12.30 WIB
- No. RM : 44 19 44
- Tgl Pengkajian : 17 Januari 2006
A.Keluhan Utama Saat Ini
Ibu
menyatakan nyeri pada daerah bekas
operasi, terasa lelah dan lemes sehingga aktivitas dibantu suaminya
serta ASI belum keluar
B.Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke
rumah sakit.
A.Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
- Lama
persalinan:
Operasi
dilakukan tgl 16 januari 2006 sore
Total
waktu operasi
2 jam .
- Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
- Tipe
kelahiran Re SC.
- Penggunaan
analgesik dan anestesi, tipe
anestesi. Regional : Spinal , analgetik Kaltrofen 1 Amp
- Masalah
selama SC tidak ada. Total perdarahan 500 cc.
B.Data Bayi Saat Ini
- Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
- Berat badan : 2600 Gram.
- Panjang badan : 47 Cm.
- Lingkar kepala : 33 Cm.
- Lingkar dada : 31 Cm.
- Lingkar perut : 28 Cm.
- Lingkar lengan atas : 9,5 Cm.
- Apgar Score
- No
Tgl/Jam
Karakteristik Penilaian
Menit 1Menit 51.16 jan 06Denyut jantung222.Pernapasan223.Refleks124.Tonus otot115.Warna kulit22Total89Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
C.Keadaan Psikologis Ibu
Ibu
merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa
masalah
yang berarti walaupun seharng harus SC , mengingat kelahiran anak
yang I juga lahir SC dengan Berat Bayi Lahir Rendah
D.Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu
mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
Keterangan:
:
Laki-laki : Perempuan
:
Klien : Tinggal serumah
hs
: Hidup sehat
E.Riwayat Ginekologi
Ibu
mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 7
hari dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak,
encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi
terakhir (HPHT) 13 April 2005 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 20
januari ’06.
Ibu
merupakan akseptor KB Suntik 1 X, tetapi untuk 3 bulan yang
berikutnya lupa tidak suntik sehingga hamil .
F.Riwayat Obstetri
Ibu
G2P1A0
, anak pertama laki-laki usia 14 bln dengan BBL 1200 gram, SC a/i
Plasenta Previa di RSUP Dr. Soeradji Klaten.
G.Review of System dan Pemeriksaan Fisik
- Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah dan lemah terbaring di TT.
- Berat badan : 53 Kg.
- Tinggi badan : 144 Cm.
- Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
No.
|
Komponen
|
Review
of System
|
Pemeriksaan
Fisik
|
1.
|
Kulit,
rambut, kuku
|
Ibu
mengatakan setelah operasi
langsung dilap dg air hantat oleh bidan, kuku sudah dipotong
sejak dari rumah.
Tidak
ada keluhan.
|
Kulit
bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok,
kuku rapi dan pendek.
|
2.
|
Kepala
dan leher
|
Ibu
mengatakan tadi
pagi sudah di bersihkan oleh suaminya.
|
Ekspresi
wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah.
Tidak
ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe
tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas
operasi.
|
3.
|
Telinga
|
Tidak
ada keluhan.
|
Bersih,
discharge tidak ada, pendengaran normal.
|
4.
|
Mulut,
tenggorokan, hidung
|
Tidak
ada keluhan.
|
Bersih,
tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung
bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
|
5.
|
Thoraks
dan paru-paru
|
Tidak
ada keluhan.
|
Simetris
kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal,
tidak terdengar suara nafas tambahan.
|
6.
|
Payudara
|
Ibu
mengatakan air susu belum keluar dan akan berusaha menyususi
setelah Rawat Gabung
|
Lunak,
puting susu menonjol keluar, ASI belum keluar.
|
7.
|
Jantung
|
Tidak
ada keluhan.
|
Tidak
membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
|
8.
|
Abdomen
|
Ibu
mengatakan perut bekas
operasi terasa nyeri, dengan skala 4
|
Terdapat
bekas
operas SC tertutup kassa, peristaltik positif (baik).
|
9.
|
Genetalia
|
Ibu
mengatakan tidak
ada keluhan di genetalianya dan untuk BAK tidak masalah karena
terpasang catether.
|
Terpasang
cateter, genetalia tidak diperiksa
|
10.
|
Anus
dan rektum
|
Ibu
mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah
melahirkan sampai sekarang belum.
|
Tidak
diperiksa
|
11.
|
Musculoskeletal
|
Tidak
ada keluhan.
|
Refleks
positif,, tidak ada varises, tidak
terjadi oedema, kekuatan otot 5, ROM normal.
|
H.Riwayat Kesehatan
- No.KomponenHasil1.Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatanIbu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Soeradji ini semuanya dgn operasi, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini.Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke poliklinik kebidanan RS Soeradji2.Pola nutrisi-metabolismeIbu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.3.Pola aktifitas-latihanSelama hamil ibu aktivitas sehari-hari dapat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.4.Pola eliminasiBiasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak terpasang kateter.5.Pola isitirahat-tidurSelama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur nyenyak karena , terasa lemah dan terasa lapar dan haus.6.Pola persepsi-kognitifIbu mengatakan merasa sakit pada daerah bekas operasi. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena lupa suntik KB, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.7.Pola persepsi terhadap diriIbu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.8.Pola hubungan-peranOrang terdekat adalah suaminya. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.9.Pola seksualitas-reproduksiSelama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.10.Pola stress-kopingIbu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami bila ada masalah atau harus mengambil keputusan.11.Pola kepercayaan-nilai-nilaiIbu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat jarak operasi yang sekarang hanya 14 bulan.
I.Profil Keluarga
- Pendukung keluarga
Ibu
tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan
ibunya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya.
Hubungan dengan
masyarakat sekitar juga baik.
- Jumlah anak
Dua
dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua
laki-laki.
- Tipe rumah dan komunitas
Rumah
milik sendiri dengan bangunan
semi permanen, lantai semen dengan ventilasi dan cahaya yang cukup.
Sumber air sumur dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga
dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
- Pekerjaan
Ibu
tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya
adalah seorang buruh.
- Tingkat pendidikan
Ibu
dan suaminya berpendidikan terakhir SLTP.
- Tingkat sosial ekonomi
Bawah
dengan penghasilan
Rp 450.000.00.-
A.Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu
pernah menggunakan KB
Suntik 1 x setelah melahirkan, tapi lupa yang kedua tidak suntik,
sehingga hamil sekarang. Ibu mengatakan berencana akan memakai KB
Suntik lagi
B.Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
- Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil pemeriksaan dan NilaiNormalInterpretasi16 januari 2006DarahRutinTGL 17 Jan 2006WBC 15.2 x 10 3 (4,8 – 10,8 )RBC 3,87 x 106 ( 3,7 – 6,5 )HGB 11,5 ( 12 – 17 )HCT 35,8 ( 47 – 75 )MCV 92,5 ( 80 – 99 )MCH 29,7 ( 27 – 31 )MCHC 32,1 ( 33 – 37)PLT 371 x 10 3 (150 – 450 )RDW 50,3 ( 35 – 47 )PDW 9,4 ( 9- 13 )MPV 7,9 ( 7,2 – 11,1)PLC-R 11,1 ( 15 – 25 )Gol Darah : OBT : 3 menitCT : 6 menitWBC 18.3 x 10 3 (4,8 – 10,8 )RBC 3,60 x 106 ( 3,7 – 6,5 )HGB 10,8 ( 12 – 17 )HCT 33,2 ( 47 – 75 )MCV 92,2 ( 80 – 99 )MCH 30,0 ( 27 – 31 )MCHC 32,5 ( 33 – 37)PLT 258 x 10 3 (150 – 450 )RDW 50,0 ( 35 – 47 )PDW 8,7 ( 9- 13 )MPV 7,4 ( 7,2 – 11,1)PLC-R 8,8 ( 15 – 25 )TinggiNormalRendahRendahNormalNormalNormalNormalTinggiNormalNormalNormalTinggiRendahRendahRendahNormalNormalRendahNormalNormalRendahNormalRendah
C.Terapi Medis yang Diberikan
- TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi17 jan 06AmpicillinGentamicinVit. CAlinamin FKaltrofenIntra venaIntra venaIntra venaIntra venaIntra vena3 x 500 mg2 x 80 mg2 x 1 amp2 x 1 amp3 x 1 ampAntibiotikAntibiotikRoboransiaMemperbaiki peristaltik ususAnalgetik
D.Analisa Data
- DataPenyebabMasalahDS:Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi terutama jika untuk bergerak, nyeri tajam, lokasi di perut nyeri 4.DO:Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.Ekspresi wajah merintih ketika bergerakTanda-tanda vital: TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.Agen injuri fisikNyeri akutDS:Ibu mengatakan terdapat bekas operasi di perut dan rasanya sakit.DO:Luka tampak tertutup kassaLb. Darah (17 jan 06):HB: 10,8 gr/dLAL: 18,4 . 103 /U LTerpasang kateter dan infus di tangan kananFaktor risiko:Trauma jaringan,Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuhRisiko infeksiDS:Ibu mengatakan merasa lelahDO:Ibu terbaring di TTIbu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi.Tampak lemah.Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.KelelahanDefisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, ToiletingDS: Ibu mengatakan ASI nya belum keluarDO: puting nampak keluar, payudara tidak terlalu tegang, peristaltik usus 12 x/menitIbu belum makan dan minumASI belum keluarMenyusui tidak effektif
II.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai
dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
- Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
- Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
- Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
- Menyusui tidak effektif berhubungan dengan ASI belum keluar
III.RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
Area
|
Rencana
Tindakan
|
Kerja
|
Memberikan
informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan
bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat,
dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan
memasak.
|
Istirahat
|
Mengajarkan
kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini
sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya
masalah dengan keadaan tidur.
|
Latihan
|
Mengajarkan
kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum
senam post partum.
|
Hygiene
|
Mengajarkan
pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum
setelah bak atau bab dengan air sabun, serta menjaga kebersihan
luka bekas SC
|
Koitus
|
Mengajarkan
pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila sudah selesai masa
nifas dan telah mengikuti/ pasang kontrasepsi.
|
Kontrasepsi
|
Menjelaskan
kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah masa nifas dan
apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan
tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi
|
Follow
up
|
Ibu
bisa mengontrolkan diri 3 hari setelah pulang dan selanjutnya
kontrol sampai 42 hari post partum
|
Lain-lain
|
-
|
IV.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA
Ny. S
DENGAN POST SC a/i Re SC
DI
RUANG
C RSUP
DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun
Oleh:
Effata
Soetriatmo
(03/172144/EIK/00333)
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
JOGJAKARTA
2006
0 komentar:
Posting Komentar
Komentar Anda sangat bermanfaat untuk kemajuan blog ini lebih baik ^_^
Anda boleh mencopy paste asalkan mencantumkan link hidup ke postingan ini.